Si la loi du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020 a prévu, dans son article 39, la prise en charge par l’assurance maladie des dispositifs médicaux remis en bon état d’usage, le décret d’application n’a toujours pas été publié. Ce retard pèse sur les opérateurs engagés dans la filière. Officiellement, cela serait dû à la finalisation d’une norme Afnor qui intégrera le texte du décret. Selon les prévisions, la situation ne se décantera pas avant l’été 2024, à quelques mois d’une nouvelle filière REP sur les aides techniques médicales.

Le décret d’application de la loi de finance 2020 est écrit, passé par le Conseil d’État, après accord de la commission européenne sur sa compatibilité avec le règlement de 2017 (en vigueur depuis 2021). Mais à ce jour, il n’est toujours paspublié. Officiellement, on attend la finalisation d’une norme qui intègrera le texte. « Cela montre bien que nous avons un problème de vide juridique face à une démarche toujours incomprise », souligne Philippe Robin, DG du réseau Envie Autonomie. Sur le plan juridique, il ne s’agit pas de réemploi de matériel médical qui renvoie au code de l’environnement et au secteur des déchets ; il ne s’agit pas non plus d’une remise à neuf de matériel, qui en principe incombe aux fabricants. Cette avancée législative met en scène et reconnaît la compétence et l’aptitude d’opérateurs capables de remettre en état d’usage des dispositifs médicaux, qui pourront être pris en charge par l’assurance maladie. Et ce sous réserve que ces opérateurs se soumettent à une norme Afnor, prévue d’ici la fin de l’année 2023.

Attendu par les acteurs engagés dans le reconditionnement, et par les intervenants dans les champs de la santé, de la perte d’autonomie et du handicap, le décret d’application devrait concerner dans un premier temps les fauteuils roulants manuels et électriques, mais pourrait aussi s’élargir à d’autres catégories d’équipements. Il tiendra compte également de l’avis de la haute autorité de la santé sur la prise en charge des VPH (véhicules pour personne en situation de handicap), réactualisé en 2024. Le bouclage de toutes ces procédures devrait au final conduire à une mise en application du décret vers la fin du premier semestre 2024.

Perdre des parts de marché

L’ensemble des opérateurs représentent actuellement une dizaine de structures ; la plupart sont constituées d’opérateurs départementaux qui agissent au niveau local. L’acteur principal étant Envie Autonomie fondée en 2015 et qui emploie aujourd’hui 140 personnes, dont une majorité en contrat d’insertion. C’est le premier réseau de France avec 20 sites de remise en état de dispositifs médicaux à ce jour, dont le dernier à Paris sera inauguré en décembre 2023. D’autres sont programmés ou en discussion à court et moyen terme dans le Val-d’Oise, en Occitanie, en Nouvelle-Aquitaine et en Centre-Val de Loire. Pour 2023, Envie Autonomie prévoit une remise sur le marché de 9000 dispositifs médicaux, toutes catégories confondues (mobilité, transfert, soin et toilette). Face à ces étapes législatives incompressibles qui repoussent l’échéance, les opérateurs en charge de collecter et reconditionner les aides techniques médicales sont en outre fragilisés par des pressions récurrentes provenant du marché du neuf. « Même si le mouvement du réemploi est enclenché dans de nombreux secteurs d’activité, les résistances subsistent », explique Philippe Robin qui perçoit les arguments avancés par les fabricants comme le reflet d’une inquiétude générale. « Face à une réglementation européenne renforcée sur la sécurité des dispositifs médicaux, ils mettent en avant leur responsabilité vis-à-vis de la remise à neuf de matériel et pendant toute leur durée de vie. Or, il s’agit d’une remise en état d’usage ce qui est différent, et lorsque le matériel fait l’objet d’un second usage après remise en état, sa propriété est transférée à l’opérateur qui peut alors le revendre sous garantie propre pendant deux ans ». Derrière ces arguments, se cache aussi la crainte de perdre des parts de marché. Côté distributeurs, c’est plutôt l’inquiétude de devoir consacrer une part de leur business et de l’espace pour vendre ou louer des dispositifs de seconde main, et le risque de voir leur chiffre d’affaires baisser.

L’État face à ses responsabilités

Mais aujourd’hui, la population vieillissante, la précarité croissante des séniors et des personnes handicapées poussent les pouvoirs publics à déployer des solutions améliorant l’autonomie. Pourtant les actions engagées par l’État ne suffisent pas. Dans un communiqué commun publié le 17 novembre 2023, l’institut national de l’économie circulaire (INEC), Envie Autonomie et la région Nouvelle-Aquitaine, engagée dans le réemploi des aides techniques médicales, en appellent au gouvernement. « Pour les aides techniques médicales, la seule voie vertueuse est celle du reconditionnement (ou remise en état d’usage) et donc celle de la mise en œuvre du décret pour la prise en charge du matériel médical réemployé, déclare Jean-Marc Boursier, président de l’INEC. « La décarbonation du secteur de la santé représente 8% de l’empreinte carbone en France. Utiliser un fauteuil roulant manuel reconditionné permet d’éviter 97% des émissions de CO2 liées à la fabrication d’un même fauteuil neuf. Cette remise en bon état d’usage des dispositifs médicaux produira de véritables bénéfices économiques, sociaux et environnementaux. Et plus l’assurance maladie prendra en charge le matériel médical remis en bon état d’usage, via la prise en charge, plus elle fera des économies » ajoute le directeur général d’Envie Autonomie. Ils demandent donc à l’État de prendre ses responsabilités face aux résistances récurrentes et de mettre rapidement sa loi en application. Sur cette prise en charge, des pistes émergent. Alors que le prix des appareils remis en état sont revendus en moyenne à 50 % du prix du neuf, l’assurance maladie pourrait prendre en charge 50 % de ce montant sous forme de forfait, intégrant l’entretien du matériel. Le CNSA souhaite également prendre en compte le coût de remise en état pour chiffrer le dispositif. Des données sont actuellement remontées du terrain en vue de fixer les tarifs.

Cette évolution devra inévitablement concerner l’accès à la pièce détachée, et notamment la pièce issue de l’économie circulaire (PIEC). Mais selon Envie Autonomie, « les fabricants ne le souhaitent pas pour l’instant, arguant que cela pourrait nuire à l’image de leurs produits et imposent leurs pièces neuves qui coûtent en général 50 fois plus cher ». Chez Envie Autonomie, l’utilisation de la PIEC est déjà conditionnée à la traçabilité. Pour ce faire, un système informatisé est en cours de développement qui récupère chaque numéro de série technique pour connaître précisément l’origine de toutes les pièces détachées issues de l’économie circulaire. « Le cas échéant, nous achetons des pièces génériques qui ne sont pas des pièces constructeurs, mais là aussi nous sommes confrontés à des refus ou à des prix destinés aux particuliers, plus élevés. Nous parvenons à contourner ces obstacles grâce à des partenariats ponctuels avec des distributeurs, » souligne Philippe Robin, convaincu que ces obstacles seront bientôt d’arrière-garde, lorsque les textes seront sortis et appliqués.

Une attente mitigée sur la REP

Cette situation reste néanmoins préoccupante, alors que se profile une REP sur les aides techniques pour 2025. Une étude de préfiguration de l’Ademe est en cours. L’objectif de cette nouvelle filière est d’assurer la traçabilité des équipements et de donner plus de responsabilité aux fabricants sur la collecte, le traitement et le réemploi. « Vu l’approche des fabricants sur le réemploi, on peut en effet s’inquiéter de la place qui sera accordée à la remise en état d’usage et au reconditionnement des dispositifs médicaux » indique Philippe Robin. A ce jour, personne ne sait si cette filière aura un nouvel éco-organisme ou sera géré par un consortium d’éco-organismes existants dans les filières DEEE et DEA, déjà en charge de plusieurs familles d’équipements. D’autres interrogations émergent sur la répartition des responsabilités entre metteurs en marché, distributeurs, fabricants ; qui sera en charge de la logistique à domicile et en établissement ? Quel sera le rôle des collectivités ? A ce jour, 7000 produits ont été identifiés dans le périmètre de cette future REP, soit 950 catégories d’équipements. Sur les 5,5 millions d’usagers estimés, 500 000 se trouvent en institution ; tous les autres sont à domicile.

Au sein du réseau TEANA (Transition Écologique pour l’Autonomie en Nouvelle-Aquitaine), premier réseau français d’acteurs médico-sociaux et de gestion des aides techniques, porté par Nouvelle-Aquitaine, on attend avec impatience cette filière encadrante. « Nous souhaitons que la valorisation des aides techniques comme les fauteuils roulants, mais aussi tous les dispositifs liés à l’hygiène et soin ou à la communication pour les handicaps visuels, soit associée étroitement à l’accompagnement médico-social, insiste Gretta Mbazoulé, chargée de mission pour le réseau. Grâce aux soignants et aux ergothérapeutes à domicile, nous espérons que le réemploi de dispositifs soit mieux suivi, avec des prêts ou des essais préalables, et que les aides soient adaptées aux besoins. Il ne faudrait pas retomber dans le travers actuel, où trop d’équipements médicaux ne sont pas utilisés, parce qu’inadaptés ou trop chers ». Le réseau aquitain est plutôt confiant sur l’évolution du secteur en faveur du réemploi. Les opérateurs de la région considèrent que leur activité est complémentaire et non concurrentielle ; et admettent que sans produits neufs, il n’y aura pas de remise en état d’usage.

A l’origine du réseau TEANA

Association médico-sociale auprès des personnes en situation de handicap et des personnes âgées en perte d’autonomie, le GIHP Aquitaine est retenu en 2015 dans l’appel à projets de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). Il vise à promouvoir l’économie circulaire des aides techniques pour les personnes âgées en perte d’autonomie et celles en situation de handicap en Gironde. Cela conduit en 2017 à la création d’une recyclothèque en Gironde, puis en 2019 à la naissance de l’observatoire ECAT (Économie Circulaire des Aides Techniques) dans la région Nouvelle-Aquitaine avec le soutien de l’Ademe. Le premier du genre. Sa mission : recenser les actions circulaires des aides techniques et conseiller les départements intéressés. En 2022, l’observatoire est devenu le réseau TEANA. En 2023, sur six départements de la région, 1302 collectes ont été réalisées. Cela représente 9411 aides techniques soit 124 tonnes. 68 PAV (points d’apport volontaire) ont été recensés. A ce jour, 895 personnes ont bénéficié d’une aide technique et/ou d’un accompagnement viales dispositifs du GIHP. 1267 aides issues du réemploi ont été mises à disposition des bénéficiaires dont la moyenne d’âge est de 76 ans. Le réseau estime le taux moyen de réemploi de 30% à 50%.

Crédit : Pixabay, Envie Autonomie, GIHP Aquitaine

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